Тут ми опишемо один незвичайний клінічний випадок, що відноситься до створення особливого припису, який згодом багаторазово використовувалося в роботі з обсесивними суб'єктами. На нашу думку, в даному випадку особливий інтерес має саме той факт, що цей «винахід» був плодом діагностичної помилки і випливають з неї терапевтичних процедур, що не зовсім підходять до самого випадку. В результаті цієї діагностичної помилки створилася ситуація, яка призвела до рішучої відмови від зроблених терапевтичних маневрів - їх довелося адаптувати до ситуації, що склалася. Для цього знадобився незвичайний сплеск творчості, який і спричинив реальний демонтаж: проблеми. Оскільки все це не мало б місця без початкової помилки, нам здається, що інший раз сталася помилка, якщо вона гнучко використовується терапевтом, може стати дорогою до відкриття і продуктивним спонуканням до розвитку терапії. Ніякий терапевт не може обійтися без помилок, проте багато терапевтів не приймають провалів, в той час як прийняття і аналіз власних помилок веде до істотного поліпшення власних здібностей до терапевтичного втручання.
В описуваному випадку за допомогою звернулася молода жінка з сильною фобічною симптоматикою, яка служить, двадцяти шести років. В останні два тижні вона була змушена тимчасово залишити роботу через всі учнівські кризи тривожності і блокують всяку діяльність нападів паніки, які робили неможливою її роботу бухгалтером в одній фірмі.
За допомогою добре розвиненої мови і з дивовижною концептуальною ясністю ця молода жінка сама представила власну симптоматику як типово фобічну, давши їй детальну і вичерпну виставу за допомогою опису нападів паніки і свого стану тривожності. Вона повідомила, що вивчала свої симптоми в деяких книгах з психології.
Терапевт дозволив ввести себе в оману таким «досконалим» самодіагнозом і з готовністю приступив до терапевтичних маневрів, пунктуально дотримуючись протоколу лікування фобічних розладів. На другій сесії жінка повідомила, що почувалася трохи краще і що при записі нападів паніки у «вахтенному журналі» вони зменшувалися. Вона передала терапевту отриманий нею на першій сесії журнал, абсолютно заповнений записами, разом з іншим журналом, теж повним записів, - його вона сама зробила, взявши за модель отриманий на сесії екземпляр. Цей факт трохи здивував терапевта, який, тим не менш, не надав йому великого значення і продовжував використовувати звичайну для фобічних розладів схему втручання.
На третій сесії пацієнтка розповіла, що її симптоми зменшилися за частотою та інтенсивністю, однак вона знову принесла два повністю списаних блокноти. Терапевт нагадав жінці, що вона повинна була припинити ведення вахтового журналу і продовжив сесію у звичній терапевтичній послідовності. На четвертій сесії щодо запропонованої півгодинної «фантазії страху» пацієнтка повідомила, що їй абсолютно не вдається відчути себе погано або відчути тривожність протягом цієї півгодини, як би вона не силилася думати про найгірші ситуації або фантазії, навіть навпаки, думаючи про все це, їй хотілося сміятися. Крім того, вона заявила, що на цьому етапі почувається в змозі спробувати повернутися на роботу. Однак дивним був той факт, що незважаючи на скасування припису дві сесії тому, вона і цього разу принесла два повністю виписаних «вахтених журналу», говорячи про те, що записуючи, вона відчувала себе краще, отримувала розрядку.
Тоді у терапевта виникли деякі сумніви, тим більше що переглядаючи записи, він зауважив, що пацієнтка записувала не тільки критичні епізоди, але і все, про що вона думала, думки, емоції, ідеї тощо. Однак оскільки симптоматична ситуація поліпшувалася, терапевт продовжив звичайне лікування. На п'ятій сесії молода службовець розповіла, що вона повернулася на роботу без особливих проблем, у неї було лише кілька епізодів тривожності, але вони були контрольованими. Проте вона знову пред'явила два повних записів блокноту. На запитання терапевта, яку функцію для неї виконує ця щоденна трудомістка вправа, вона відповіла, що для неї важливо записувати, тому що так вона відчуває, що у неї не виникне фобічних проявів. Її буквальними словами були такі: "Знаєте, докторе, для мене дуже важливо записувати, хоча це мені і варте часу і праці, тому що я зрозуміла, що таким чином я контролюю мої страхи. Я думаю, що записи видаляють мої лякаючі ідеї, ніби, записуючи, я тим самим роблю так, що деякі речі залишаються поза мене ".
Тоді у терапевта виникло осяяння з приводу цієї поведінки, що здається таким, що не відповідає діагнозу фобічного суб'єкта і його звичайним реакціям на проведене лікування: він зрозумів, що перед ним суб'єкт головним чином обсесивний. Пацієнтка не переривала записів у вахтовому журналі, оскільки мала нав'язливе переконання в тому, що переставши виконувати це розпорядження, вона повернеться до своїх страхів і приступів паніки. На практиці записи у «вахтовому журналі» були перетворені нею на обсесивний ритуал, який служить для віддалення симптомів. Це зауваження було потім зміцнене подальшим дослідженням деяких аспектів особистого життя жінки, упущених спочатку в запалі уявного ефективним лікування і на основі спочатку поставленого діагнозу фобії, запропонованого терапевту самою пацієнткою. Дійсно, в результаті цього дослідження було встановлено, що пацієнтка прийшла до фобічних криз після тривалого періоду, під час якого вона відчувала себе вимушеною багаторазово повторювати протягом дня деякі поведінкові ритуали. Ці ритуали в робочій діяльності приводили її до крайньої невпевненості в собі, до необхідності все багаторазово контролювати, вона ніколи не була спокійною і впевненою у власних діях, і так до тих пір, поки не почали з'являтися кризи паніки. Отже, напади паніки були лише найяскравішим симптомом обсесивних проблем молодої жінки. Відповідно, початкова діагностична гіпотеза, відведена в бік самодіагнозом пацієнтки, не відповідала випадку, а проведене на підставі цього діагнозу втручання призвело до конкретних поліпшень у її поведінці в результаті «обсесивної ритуалізації припису». Звичайно, це не можна було вважати успіхом, оскільки при видаленні «ритуалу» ситуація, можливо, знову впала б. Терапевт відчув себе в кризі, не знаючи, як розібратися в такій заплутаній ситуації, що склалася завдяки його втручанню. Він вирішив почекати і, не оголошуючи нічого з того, що в той момент зрозумів, сказав жінці, що вона може, якщо вважає корисним, спокійно продовжувати робити записи і приносити йому блокноти з нотатками.
Проблема в цій ситуації була такою: яким чином направити втручання на обсесивність. Не порушуючи досягнутого неадекватним лікуванням невеликого поведінкового поліпшення? Яким чином видалити вироблений терапією обсесивний ритуал, не створюючи при цьому інших проблем? Саме під час цих болісних роздумів у терапевта дозріла настільки ж дивна, наскільки й ефективна ідея.
На наступній сесії, вислухавши звіт пацієнтки, задоволеної своєю ситуацією, і отримавши два чергових «вахтових журнали», переповнених нотатками, терапевт дав їй наступний припис: "Все це дуже добре, проте ми можемо зробити ще більше. І щоб досягти цього, ви, як завжди, повинні будете виконати завдання, яке я вам дам, буквально.
Беручи до уваги важливість, яку для вас має запис ваших думок та ідей, а також емоцій і критичних моментів, я даю вам блокнот і наступне завдання. Щоразу, як у вас виникне бажання написати щось для мене, ви десять разів запишете фразу, яку я напишу зараз на першій сторінці блокнота. Ця фраза англійською мовою, ви трохи розумієте англійською, чи не так? Але, як завжди, зараз не ставте жодних запитань, всі пояснення, що відносяться до завдання, я дам після його виконання. Поки виконуйте і тільки! "
На першій сторінці блокнота я написав: «Think little and learn by doing!» (Менше думай не вчися діючи!) На сьому сесію жінка прийшла роздратованою і повідомила, що відчуває, що з нею обійшлися, як з ідіоткою. Оскільки, переписуючи задану пропозицію, вона усвідомила дурість виконуваної нею дії, беручи до уваги сенс фрази. Відповідно, вона виконала завдання тільки двічі і потім перестала, і, крім того, вирвала дві сторінки з цими записами. Нарешті, вона заявила, що щоразу, як у неї виникало бажання робити записи для терапевта, вона автоматично почувалася ідіоткою і тому більше нічого не написала.
Припис, незважаючи на обурену реакцію пацієнтки, було продовжено без всяких пояснень і на наступний тиждень.
На восьмій сесії пацієнтка заявила, що нічого не написала, і що навіть не відчувала бажання робити записи для терапевта. Але найголовніше, що за ці два тижні її оглушення благополуччя продовжувало зростати. Вона повідомила, що зараз почувається дійсно добре, бувають лише спорадичні реакції тривожності, які відразу ж редукуються і контролюються. Все це відбувається без необхідності вдаватися до «обсесивного ритуалу» записів у «вахтовому журналі».
Терапія тривала ще дві сесії, проведених з дотриманням більшої часової дистанції, вони були спрямовані на заключне перевизначення особистої самостійності, придбаної пацієнткою. Можна завершити опис цього особливого випадку нагадуванням про необхідність постійно давати оцінку власному терапевтичному втручанню. Якщо втручання виявляється невідповідним, потрібно мати достатню гнучкість мислення, щоб модифікувати і переорієнтувати його з урахуванням вимог, що пред'являються випадком. Як і в описаному прикладі, це може призвести до розробки нових ефективних стратегій.
Отже помилка, як це відбувається і в разі припису маленького безладу, стає елементом ломки попередньої рівноваги: ця ломка, якщо її прийняти і використовувати, може призвести до створення нової, більш ефективної рівноваги всередині будь-якої системи, в даному випадку - всередині терапевтичної системи.
Випадок 4. Оголосити соромний секрет
Молодий чоловік двадцяти дев'яти років, високий, білокурий, красивий, чарівний і добре забезпечений, який активно доглядає за жінками, багато з яких намагалися його спокусити, що має славу справжнього плейбоя, прийшов з проханням про допомогу через свою «драматичну» проблему. Він розповів, що вже протягом приблизно року йому не вдається досягти задовільної ерекції і, відповідно, можливості пенетрації і позитивного протікання статевого акта. Молодий чоловік був не в змозі пояснити собі, яким чином могла виникнути ця проблема, тим більше, якщо взяти до уваги той факт, що в минулому у нього було багато жінок і дуже багато успішних статевих зносин. Останнім же часом всякий раз, коли він перебував у ситуації, що веде до статевого акту, його ерекція була нормальною аж до моменту пенетрації, після чого знижувалася до абсолютно млявого стану статевого члена, так що молодий чоловік в пригніченому стані і відчуваючи почуття сорому і приниження, був змушений перервати всі дії. Див.